Юрген Штольценберг. Кант и медицина

В течение своей жизни Кант ни разу не был серьезно болен. Он умер 12 февраля 1804 г., немногим более двух месяцев не дожив до своего 80-летия, и, как пишет его биограф Э. Васянский, «его смерть была завершением жизни, а не насильственным актом природы» (117). Эта жизнь в последние годы становилась все обременительнее. Полная потеря зубов, запоры, затрудненное мочеиспускание, потеря обоняния и вкусовых ощущений, прогрессирующая потеря физических и душевных сил привели к возникновению у Канта желания умереть. Он часто жаловался, что больше не может быть полезен миру и не знает, что с собой делать. 24 апреля 1803 г., через два дня после завершения 79 года жизни, в его записной книжке появилась следующее заметка: «По Библии, дней лет наших – семьдесят лет, а при большей крепости – восемьдесят лет; и самая лучшая пора их – хлопоты и труд» (80, Кюн 484). Жизнью Канта были хлопоты и труд, и всё же это была, пожалуй, превосходная жизнь.

Для темы «Кант и медицина» внешняя биография Канта представляет потому не релевантной, что следует ориентироваться не столько на жизнь Канта, сколько на его творчество. Но и здесь источников не так уж много. Самостоятельного систематического труда по вопросам медицины Кант не оставил. Можно назвать только последнюю кантовскую работу – «Спор факультетов», написанную в 1798 г. Здесь Кант высказывается, кроме прочего, о значении и положении медицинского факультета среди факультетов университета. С тонкой иронией Кант определяет медицине особое место, правда, только «согласно природному инстинкту»; «по разуму» же на первое место следует поставить теологический факультет, за которым следует юридический и медицинский. По сравнению с юриспруденцией и теологией медицине «согласно природному инстинкту» особое место принадлежит потому, что именно врач «продлевает [человеку] жизнь», тогда как юрист лишь «обещает сохранить за ним то, что принадлежит ему случайно», а духовное лицо, которого хотя и зовут в последний час для оказания помощи, само нуждается во враче для поддержания жизни. «Как бы оно ни восхваляло блаженство загробного мира», но, даже не видя ничего из этого перед собой здесь, на Земле, оно не готово расстаться с жизнью и «страстно желает при помощи врача подольше задержаться в земной юдоли» (СС в 8 т., т. 7, с. 63).

В последнем произведении Канта находятся также его представления об уходе за собой и поддержании здоровья, как, например, о преимуществах дыхания носом для предупреждения заболеваний, вызывающих кашель, и строго отмеренной длительности сна. Эти размышления, изложенные с известной «словоохотливостью» возраста, о которой предостерегает Кант и за которую извиняется, представляют собой ответ на статью одного из самых известных врачей его времени, Кристофа Вильгельма Хуфеланда, «Макробиотика, или Искусство продлить человеческую жизнь». То, что пожилой Кант здесь советует в смысле просвещенно-разумной диететики, не только оправдывается правилами, известными с античности, но и, как считал сам Кант, подтвердилось в его поступках, т. е. в его собственном образе жизни и достигнутом им преклонном возрасте. Кроме того, Кант всю свою жизнь с интересом наблюдал за развитием медицины. Он находился в переписке и дружбе с ведущими врачами его времени – такими, как Маркус Герц, Йоханн Беньямин Эрхард и уже упомянутый Кристоф Вильгельм Хуфеланд, – и принимал живое участие в медицинских дебатах особенно в последние годы своей жизни. Если обратиться к связанным с этим источникам и их контексту, то сразу открывается гораздо более широкое пространство для исследования темы «Кант и медицина». И это поле таково, что охватывает различные области теории и истории медицины, теории науки, натурфилософии и, наконец, даже современную медицинскую этику. С этим исследовательским пространством мне и хотелось бы Вас познакомить. Девиз первого раздела: «Ипохондрия и болезни головы».

 

1. Ипохондрия и болезни головы

Однажды даме, которая спросила Канта о его самочувствии, он ответил, что вообще-то он никогда не бывает здоровым и никогда не бывает больным. Первое, потому что он чувствует боль, давление под грудью, на входе в желудок, которая его никогда, никогда не оставляет; второе, потому что он ни разу даже и одного дня не лежал больным и не испытывал нужды во врачебной помощи (кроме нескольких пилюль, которые он позволил своему школьному другу, доктору Д. Труммеру, выписать против запора) (Borowski, 52). Пилюли состояли, как сообщает Васянский, «из равных частей венецианского мыла, бычьей желчи, ревеня и руфинской пилюльной массы» (103). Даже если в ответе Канта слышать ноту легкой любезной самоиронии, в которой он описывает свою жизнь, находящуюся в постоянно неустойчивом состоянии между здоровьм и болезнью, все же другая интерпретация может оказаться более точной. Она обнаруживается в одном современном Канту сочинении об ипохондрии. Там в самом начале говорится: «§ 1. Ипохондрия – это длительная болезнь, во время которой человек редко чувствует себя по-настоящему больным и никогда – по-настоящему здоровым» (Böhme 396).

Кант действительно рассматривал себя как ипохондрика, точнее, как человека, который имеет естественную предрасположенность к ипохондрии, чьи физические причины он мог описать и чьи психические следствия мог преодолевать с помощью разума. «У меня, – пишет Кант Хуфеланду, – из-за плоской и узкой груди, затрудняющей работу сердца и легких, естественная предрасположенность к ипохондрии, которая в юности граничила с отвращением к жизни. Но понимание того, что это гнетущее чувство вызывается, видимо, чисто механической причиной и что устранить его нельзя, помогло мне не обращать на него внимания и, несмотря на стеснение в груди, оставаться спокойным и веселым. […] От стеснения в груди я не освободился, так как причина его заключается в строении моего тела. Однако отвлекая мое внимание от этого ощущения, будто оно меня вообще не касается, я подчинил его себе, не позволяя ему оказывать влияние на мои мысли и поступки» (Спор, 122).

Кантовское описание причин ипохондрии соответствует традиционному мнению. Согласно ему, она исходит из ипохондрия, области ниже хрящевых окончаний ребер, и поражает эпигастральную область – желудок, кишечник, селезенку и печень. Первичной причиной считаются проблемы пищеварения, особенно запоры, которые вызываются неправильным образом жизни и могут вести к ипохондрии, которая выражается в таких состояниях, как страх, печаль, чувство одиночества, чувства слабости, разбитости, суицидальные мысли и беспокойство. Согласно учению гуморальной патологии, особое значение приписывается черной желчи – по-гречески “melan chole” – как одному из важнейших жизненных соков и селезёнке как соответствующему органу. Терапевтические максимы переключения внимания, которые советовал Кант и, очевидно, с успехом практиковал, в современной ему медицинской литературе также хорошо подтверждены доказательствами. Кантовское описание ипохондрии, которое мы обсудили, позволяет теперь отвлечься от личности Канта и обратиться к тому, что можно назвать психопатологией эпохи — эпохи Просвещения, в которую жил Кант.

История ипохондрии имеет для 18 века особое значение. В этом веке ипохондрия превратилась, так сказать, в модную болезнь. Согласно источникам того времени, две трети тех, кто обращался за врачебной консультацией, были ипохондриками. Этому соответствует и поток литературы, посвященной феномену ипохондрии. Как это следует понимать?

В 18 в. ипохондрия считалась болезнью цивилизации. Ее резиденцией была Англия — наиболее развитая в индустриальном отношении страна того времени. Этим объясняется расхожее название для ипохондрии – «английская болезнь». Хотя ипохондрия поначалу и прежде всего считалась «болезнью ученых», поскольку  преимущественно сидячий образ жизни признавался вредным для органов эпигастральной области, эта болезнь вскоре довольно быстро распространилась и в конце концов была признана болезнью, за причины которой в целом ответственна современная, мало полезная для здоровья жизнь. В 18 в. названные факторы, как в зеркале, нашли свое отражение прежде всего в меняющейся жизни городов и новой организации труда. В этом отношении можно сказать, причем в согласии с многочисленными авторами того времени, что синдром ипохондрии – это продукт начавшегося модерна, который с 18 века, века Просвещения, продолжает свое движение и в наши дни.

Одним из этих многочисленных авторов был молодой Иммануил Кант. В 1764 г. Кант, которому тогда шел 40-й год, отдал в печать сочинение под названием «Опыт о болезнях головы». Здесь, как пишет Х.Д. Граббе, очень тонко соединяются, что редко для сочинений Канта, «насмешка, ирония, сатира и глубина», причем с очевидной культуркритической целью. Вдохновенный читатель Руссо, Кант представляет своему веку остро сформулированный перечень духовных и психических дефектов, которые, как выражается сам Кант, вследствие «искусственного стеснения и чрезмерной роскоши гражданского устройства» если не возникают в нем, то все же поощряются, поддерживаются и преумножаются. Возникшее и вдохновленное принципом утилитаризма буржуазное общество, в котором парвеню становятся членами новой меритократии, – это буржуазное общество, пишет Кант, «порождает остряков и умников, а порой также глупцов и обманщиков и создает видимость мудрости и благонравия, при которой можно обойтись и без мудрости, и без честности, было бы только достаточно плотным красивое покрывало, которое благопристойность расстилает над тайными недугами ума или сердца» (СС в 8 т., т. 2, 144). Затем с нескрываемой иронией идентифицирует себя молодой Кант с теми якобы мудрыми и благонравными гражданами, среди которых он живет, и одновременно заручается признанием его «тонкости», даже если он был бы в состоянии излечить болезни головы и сердца «надежнейшими лекарствами» и не «делать предметом общественного интереса этот старомодный хлам», поскольку «врачеватели рассудка, называющие себя логиками, … уже сделали важное открытие, что человеческая голова есть, собственно говоря, барабан, который потому только и звучит, что он пуст» (145). То, что здесь содержится одновременно язвительный намек на врачебное сословие и врачебную практику, показывает уведомление о том, что своим сочинением он лишь подражает методу врачей, которые верят, что их пациенты извлекают много пользы, если они (врачи) дают болезни имя. С таким намерением Кант набрасывает «небольшой поименный список недугов головы, начиная с ее бессилия при слабоумии и до ее конвульсий при сумасшествии», чьи «слабые степени» находятся между «бестолковостью и глупостью» (145), которые хотя и распространены в буржуазном обществе, но в конечном счете сводятся к первым.

И здесь находит свое место ипохондрия, которую Кант описывает точно и одновременно с юмором как постоянную причудливую боязнь заболеть, с которой, однако, связаны и другие фантазии и идефиксы.

С блестящим остроумием и понятийной виртуозностью набрасывает Кант, таким образом, сатирическое подобие медицинским книгам своего времени, которые превосходили друг друга в постоянно новой и более дифференцированной нозологии, т. е. учении о формах проявления болезни, будучи не в состоянии, как это иронично со ссылкой на самого себя формулирует Кант, уничтожить описываемую болезнь в основании. Это, как полагает молодой Кант, относится поистине к самому врачебному искусству. Именно Кант был тем, кто, вращаясь в самых знаменитых купеческих семьях Кёнигсберга и общаясь со знатью в имении Кайзерлинков как охотно и часто приглашаемый гость, чью светскую обходительность ценили, кто всегда одевался модно и со вкусом, этот «элегантный магистр Кант», как его называли, представил публике своего времени учёную сатиру, в которой буржуазное общество выглядело сумасшедшим домом, воздвигнутым на фундаменте Просвещения и цивилизационного прогресса, чьи обитали — дураки, которые сами себе уготовили свое зло и для которых нет надежды на выздоровление. Как с этим обстоит сегодня, я оставляю решать Вам.

Для темы «Кант и медицина» имеет большое значение, однако, следующее. В конце столетия, еще при жизни Канта, медицину охватил кантовский критический дух и разжёг большую и влиятельную дискуссию о ее теоретических основаниях. Об этом пойдет речь в следующем разделе «Кант и критика медицины».

 

2. Кант и критика медицины.

Дискуссия началась с анонимно опубликованной в 1795 г. в журнале Х.М. Виланда «Нойе Тойтше Меркур» статьи «О медицине. Аркесилай Экдему», которая принадлежала перу уже упомянутого нюрнбергского врача Йоганна Беньямина Эрхарда, ученика Канта, слушателя Рейнгольда в Йене, критика Фихте, друга Фридриха фон Харденберга и якобинца. Этим сочинением, которому Эрхард намеренно предпослал имя античного скептика-диалектика и основателя так наз. Второй платоновской Академии — Аркесилая, Эрхард хотел, по его собственному выражению, «пробудить немецких врачей от их грёзы о превосходности их искусства» (Versuch, 8; vgl. Henrich, 1351ff, hier: 1354 und Angaben).

Он сделал это основательно и успешно. Один из главных тезисов Эрхарда заключался в том, что медицина его времени не может и не должна называться наукой, потому что ее познания не демонстрируют необходимой надежности и достоверности, и это из-за того, что в ее распоряжении нет надежного понятия ее предмета — человека и его болезней. Имеющиеся в обращении понятия болезней относятся только к тому, что можно ощущать с помощью чувств, т. е. что можно видеть, ощущать, осязать, обонять и пробовать на вкус, а не к внутренним процессам в теле. Этот тезис можно было легко подтвердить любыми современными его автору историями болезней, которые, как правило, обращают внимание на непосредственно воспринимаемые первичные жизненные реакции. Поэтому врач не обладает критериям, который ему позволяет отличать симптом от собственно болезни. Таким образом, даже результаты осмотра (Indicans) не отвечают требуемым от науки надежности и достоверности.

Но и методы, с которым врач должен перейти от осмотра к предписаниям (Indicatio), согласно Эрхарду, ненадежны и непригодны. И здесь слово философу: что следует делать в каждом конкретном случае, говорит Эрхард, может явствовать только из практического разумного вывода: бОльшая посылка должна надежно констатировать наличие определенной болезни, меньшая посылка должна быть надежным высказыванием о том, что должно происходить в теле, чтобы таким образом определенная болезнь могла быть преодолена. Заключение говорит тогда о том, какой образ действий показан, чтобы преодолеть болезнь, причем оно должно быть основано на надежном знании воздействия определенного лекарства на определенные процессы в организме. Но поскольку бОльшая и меньшая посылки неопределенны, т. е. поскольку связь между телесными функциями и определенными явления недостаточно надежно исследована физиологически и патологически, медицине не хватает как научных знаний о протекании болезни, так и научно обоснованной теории лекарственного воздействия. И поэтому нет надежного знания о воздействии лекарственных препаратов (Indicatum). Предложение лекарств сродни «чулану», где хранится всякий хлам, жалуется Эрхард, именно потому, что нет проверенных знаний о том, почему определенное средство лечит против определенной болезни, почему, например, рвотное средство при одной определенной болезни имеет лечебный эффект, а при другой — нет. Эберт насмешливо резюмирует: «Таким образом, у медицины нет никаких преимуществ перед философией, разве что она [медицина] чаще делает богатым».

Филиппику Эрхарда можно лишь тогда понять адекватно, когда ее воспринимаешь на фоне ситуации в медицине в конце 18 века. Можно сказать, что в медицине теория и практика друг с другом сильно расходились. Если физиология и анатомия в области физиологии дыхания, обмена веществ и пищеварения, а также в сфере гемодинамики (учения о физических основаниях движения крови), остеогенеза (образования костей), эмбриологии и других исследовательских отраслях уже давно, следуя пониманию науки, характерному для Нового времени, демонстрировали благодаря методам формулирования гипотез и их экспериментальной проверки значительные результаты, терапия ограничивалась по-прежнему преимущественно очищающими способами лечения, основанными на античной гуморальной патологии. Пускали кровь, ставили банки, клистиры, предписывали слабительное и рвотное — все, что только позволяет делать больной организм, чтобы избавить его от предположительно вредных соков. Так, на исходе 18 века в непримиримой оппозиции друг к другу находились нововременная, механистически понятая физиология и анатомия, с одной стороны, и гиппокато-аристотелевски-галеновский базовый концепт учения о болезнях, с другой.

Статья Эрхарда ударила подобно молнии. Она разожгла большую дискуссию о научно-теоретических основах, методах и статусе медицины, которая продлилась почти десятилетие. И здесь на арену вышла философия Канта. Многие врачи увидели в кантовской философии выход из кризиса или, по крайней мере, возможность подвести под актуальные проблемы надежный теоретико-познавательный и научно-теоретический фундамент. Вместе с Й.Б. Эрхардом следует назвать раннего Йохана Кристиана Райля, Иммануила Майера, Йохана Штоля, Йоханеса Кёльнера,  Карла Фридриха Бурдаха и Андреаса Рёшлауба. Были и философы, причем сначала не-идеалистические последователи Канта, такие как Карл Кристиан Эрхард Шмид и Якоб Фридрих Фриз, которые пытались обосновать медицину и ее дисциплины, включая терапию, используя научно-теоретические аргументы кантовского происхождения.

Тематическими главными и наиболее значимыми для этих дебатов были прежде всего кантовская теория познания и кантовское критическое понятие опыта. Для медицинской теории из этого следовало, во-первых, то, что все предположения о действующих в теле духах или душевных субстанциях должны быть отвергнуты как безосновательные и несостоятельные; во-вторых, что медицина, в особенности физиология может прийти к своим результатам по пути опыта, т. е. планомерного наблюдения и индукции, и не может быть наукой, свободной от опыта. Тем самым можно было выступить против унаследованных от Античности и все еще влиятельных в терапии спекулятивных натурфилософских допущений.

Кантовская философия предлагала также еще одно преимущество. Его можно было почерпнуть из кантовской теории органической жизни, которую Кант развил в своем последнем критическом произведении — в «Критике способности суждения». Кант был убежден, что наблюдаемый в живой природе феномен самоорганизации, целесообразной в себе, т.е. направленной на сохранение и воспроизводство жизни, не может быть достаточно объяснен каузально-механическими законами. Это потому невозможно, что  в организме часть и целое находятся во взаимозависимом отношении, в котором части производят целое, которое, в свою очередь, содержит части, – в отношении, которое нельзя адекватно описать однозначной причинно-следственной связью. Поскольку в нашем понятийном репертуре нет других дескриптивных понятий, которые бы позволяли объяснить этот феномен, единственным выходом из положения между теоретико-познавательной капитуляцией и спасением в метафизике субстантивной жизненной силы остается обоснование гипотетической и, соответственно, эвристической теоретической модели, которая должна быть развита с ориентацией на структуру организма по аналогии с нашим собственным автономным, целенаправленным действованием в мире, в котором мы сами нас реализуем. Это то, что Кант называет регулятивной идеей. Это операциональное понятие-модель, так сказать, теоретическая проекция, при руководстве которой возможно хотя и не объективное, релевантное естественнонаучному познание, но все же систематическое описание типичных для организмов процессов и функций. Это возможно потому, что мы этим организмам как бы приписываем представление целесообразного, исходящего из них самих и реализуемого ими действования, благодаря которому они сами себя образуют и сохраняют. Эта сторона кантовской философии была с настойчивостью внесена в дискуссию об основания медицины ведущими кантианцами из врачей. За недостатком времени я ограничусь фрагментарным рассмотрением конструктивного вклада Й.Б. Эрхарда в эти дебаты.

 

4. Об «Опыте органона медицинской науки» Эрхарда

Вскоре после своей статьи об Аркесилае Эрхард опубликовал трехчастный «Опыт органона медицинской науки», который намеревался, поддерживаемый настроением прямо-таки грандиозного пробуждения, проложить, наконец, медицине дорогу к надежной науке. Так как медицина для Эрхарда может получить свои познания только из опыта, то вопрос, «имеется ли надежный опыт на службе у медицинской науки?», стал главной темой его исследования. Эрхард нисколько не сомневается в том, что на этот вопрос можно ответить только путем применения эмпирическо-индуктивного метода. В этой связи Эрхард развивает следующее рассуждение.

Если наблюдение относится только к субъективному восприятию следования друг за другом определенных явлений, то опыт и, соответственно, объективное познание, полученное из опыта, заключается в «уверенности, что между определенными явлениями имеется каузальное отношение». Это может быть подтверждено соответствующими экспериментами. Но в тогдашнем состоянии медицины, особенно в учении о болезнях, этот метод не мог успешно применяться. В этом и видит Эрхард собственно скандал медицины того времени. Если больной выздоравливал благодаря какому-то лекарству, то хотя и было проведено наблюдение, «что он это лекарство принял и выздоровел», но еще не было получено, полагает Эрхарду, объективное знание, что это лекарство лечит эту болезнь. Чтобы это утверждать, нужно знать, 1) какие функции в теле нарушены при той или иной болезни, и 2) каким образом «без постороннего влияния [только] благодаря приему этого средства» эти функции могут быть снова приведены в их естественные отношения. Но пока нет функционального понятия болезни, т. е. понятия болезни, которое соотносится с нарушением функций тела, а в обширных нозологиях имеются только бесчисленные названия для болезней, которые (названия) более или менее произвольно упорядочены в соответствии с симптомами, причинами или пораженными органами — так, например, «болезненные месячные», «носовые кровотечения» и геморрои относятся к одной нозологической категории, потому что «кровотечение» – их общий симптом, — и пока нет точного и надежного знания о природе лекарственных средств и их действии в организме, пока невозможны заключения о том, почему определенное средство показано при определенном случае болезни и как конкретно должно протекать выздоровление, — до тех пор, одним словом, невозможно объективное познание в искусстве врачевания, т. е. искусство врачевания невозможно как наука. Таким образом, Эрхерду необходимо прояснить вопрос: «Что является объектом искусства врачевания? Какова его цель? Где его средства?»

С явной ссылкой на кантовскую теорию органического существа и кантовское понятие жизненных сил Эрхард предлагает определение понятия органического тела. Это понятие — и есть объект медицинской науки. Его определение он недвусмысленно хочет понимать как принцип рефлектирующей способности суждения, а не как принцип  объективно значимого теоретического познания: «Под органическим телом следует понимать такое, которое движется, и чье движение, как оно воспринимается, должно быть признано как относящееся к собственной цели». Под движением имеются в виду, очевидно, все внутренние и внешние процессы органического тела, которые служат его сохранению, ибо оно — его «собственная цель».

Что касается Канта, то он, имея в виду феномены порождения, питания и роста, приписал органическим продуктам природы свойство самоорганизации. Ассимиляция веществ, которые, например, дерево добывает для своего роста, следует, согласно Канту, понимать как один из видов самоорганизации и самоформирования потому, что в способе обработки, в «разложении и новом соединении» данного ему извне сырого материала можно встретить, как выражается Кант, «такую оригинальность способности  разлагать и формировать, присущую этим творениям природы», которые «механизм природы вне его не может дать» и по химическому анализу элементов не может воссоздать и даже не может вывести «из материала, доставляемого природой для питания» (КСС, § 64).

В соответствии с этим, продолжает размышлять Эрхард, тот способ, каким органическое тело в целом реагирует на воздействия внешнего мира, должен оцениваться из него самого, из «ему присущих границ его собственной целесообразности». Это свойство органического тела Эрхард называет раздражимостью. В нем Эрхард видит «воплощение законов, в соответствии с которыми органическое тело раздражается другими», и которые следует понимать как законы способностей действия собственных функций органического тела. Раздражимость, уточняет Эрхард, это не принцип жизни, но ее эффект; поэтому ее следует назвать принципом выражения жизни. Из этого следует решающее заключение: так как раздражимость — принцип, из которого можно понять, каким образом совершается воздействие прочих тел на органическое тело, то раздражимость — это искомый принцип искусства врачевания. Как это можно понять точнее, будет показано далее.

 

5. О системе медицины Джона Брауна.

Формулируя принцип раздражимости, Эрхард аппелировал к медико-теоретическому контексту, который в его время приобрел большое значение. Имеется в виду медицинская система шотландского врача Джона Брауна (1735 – 1788), которая в конце 18 в. почти на 15 лет стала самой дискутируемой темой в дебатах о реформе медицины и благодаря своей простоте и законченности даже получила одобрение старого Канта.

Браун, о котором с похвалой отзывается Эрхард, определял жизнь организма через его способность реагировать на раздражение. Это универсальное свойство он называет раздражимостью (incitabilitas). Здоровое состояние живого организма заключается в ненарушенном, соответствующем жизненным функциям и полезном отношении внешних и внутренних раздражителей и его раздражимости, чьей локализацией Браун считал всю нервную и мускульную систему. Внешние раздражители — это тепло, питание и воздух, внутренние — эмоции и процессы мозга. Болезнь является результатом диспропорции: избыток раздражителей приводит к избытку возбуждения, названному стенией, недостаток раздражителей является причиной астении. Браун исходил из того, что в случае болезни поражено все тело, поскольку возбуждение равно распределено по всему телу. Поэтому терапия должна принимать во внимание все тело. При избытке раздражителей врач должен прекратить раздражение, при астенических болезнях, которых, по мнению Брауна, большинство, врач должен прописывать укрепляющие и раздражающие средства. Более подробный анализ того, что такое раздражимость, или как именно она аффицируется возбуждающими силами, Браун, ссылаясь на непостижимость последних причин, не предпринимает. Вместо этого он пытается дать количественную оценку диагностике и терапии, надеясь таким образом реализовать в медицине точность знания и единство теории и практики. В предисловии своих «Начал медицины» Браун самуверенно пишет: «Публике вручается здесь труд, который претендует на заслугу в возвышении теоретической и практической медицины до определенности и точности науки». Даже если этой претензии нельзя было соответствовать в полном объеме, все же благодаря брауновской концепции медицины с единым, связывающим теорию и практику понятием раздражимости была предолена 2000-летняя традиция учения о болезни и здоровье, и началась новая эпоха медицинской теории. Заслуга Эрхарда в том, что он первым подвел философский фундамент «из кантовской философии» под брауновскую теорию организма, о чем Браун даже не мог мечтать.

Здесь я прервусь. Много важного можно было бы еще сказать. Можно было бы сказать об Андреасе Рёшлаубе и его продуктивном, тоже кантовском восприятии  теории Брауна и ее интерпретации и совершенном, кстати, с помощью Фихте и его учения о сопротивлении Я влияниям внешней природы повороте к новому основанию практической медицины, с которым медицинская теория покидает поле притяжения кантовской философии. Можно было бы сказать о дальнейшем развитии медицинской теории в так называемую романтическую медицину, которая была основана прежде всего Шеллингом и его приверженцами, и в которой произошел отказ от кантовского предубеждения против объективного познания процессов самоорганизации, трансформировав его в новую «спекулятивную» натурфилософию, в которой природа понимается как субъект ее целесообразных процессов. Можно было бы упомянуть и о начавшейся уже в 19 веке девальвации и забвении этой традиции в исследованиях по истории медицины. Обо всем этом здесь не должно быть и не будет больше речи. Вместо этого мне хотелось бы в заключение показать в общих чертах роль Канта в современной медицинской этике.

 

6.   Кант в медицинской этике наших дней.

Медицинской этики, которую в строгом смысле можно было бы назвать «кантовской этикой медицины», в настоящее время не существует. Вместе с тем имеет смысл вопрос, содержит ли кантовская этика принципы, которые бы помогли в решении проблем из области современной медицинской этики. Я бы хотел далее сконцентрироваться на вопросе о моральном статусе человеческих эмбрионов. Мое намерение при этом скромно. Оно не преследует цель выступить в защиту кантовской позиции в современной медицинской этике. Для этого ситуация и дебаты вокруг нее  слишком сложны. Я хотел бы набросать только ядро или контур кантовского аргумента по этому вопросу.

На вопрос, почему при обычных обстоятельствах нельзя убивать взрослых здоровых людей, этики-утилитаристы дают следующий ответ: нам нельзя убивать взрослых, потому что они актуально обладают совершенно определенными личными свойствами. Сюда относятся способность чувствовать боль, сознание и самосознание, а также способность действовать свободно, и это значит — в соответствии с основаниями, за которые можно нести ответственность перед собой и всеми остальными в подобной ситуации, а также возможность иметь желания и устанавливать себе собственные цели на будущее. Кто аргументирует подобным образом, тот связывает запрет на убийство с определенными фактами личного сознания, которые естественным образом имеются у здорового взрослого человека. Выражаясь яснее, можно, выступая с этой позиции, сказать, что человеческая личность — а тем самым собственно существо, достойное защиты, – существует НЕ со слиянием половых клеток, т. е. НЕ с первого дня эмбрионального развития, а начинает существовать лишь в какой-то момент зародышевого развития, или даже, возможно, только с рождением или после него. Эта позиция исходит тем самым из того, что есть люди, которые не являются личностями.

Эта позиция приводит к этическим, прежде всего медико-этическим проблемам. Факты сознания и самосознания, автономного действования или обладания желаниями не только непостоянны, но таковы, что их можно приобрести, а можно и снова потерять. Так, человек в коматозном состоянии, конечно, не находится в сознании, он не осознает самого себя, он не может автономно действовать и у него нет желаний на будущее. То же относится к людым в состоянии тяжелой деменции, прежде всего пожилым, и, разумеется, к человеческому эмбриону. Если последовательно и непротиворечиво применять критерии обозначенной выше утилитаристской позиции, согласно которой понятия «быть человеком» и «быть личностью» имеют разный объем и только «быть личностью» связано с широко применяемым запретом на убийство, то можно было бы распоряжаться жизнью не только раннего эмбриона, но и человека в коматозном состоянии и в состоянии тяжелой деменции или неизлечмых душевнобольных.

Из-за разведения этих двух понятий – «быть человеком» и «быть личностью» – возникает ситуация, которая противоречит некоторым нашим интуициям, по крайней мере, той интуици, согласно которой нельзя ограничить право на защиту жизни (Schutzwürdigkeit) человека в коматозном или дементном состоянии просто потому, что он в коме или в деменции. Именно здесь можно обратиться к кантовскому концепту автономии и человеческого достоинства. Основополагающий результат исследований Канта состоит в том, что нельзя разводить статус «быть самосознающей, автономной личностью» и статус «будучи человеком обладать достоинством». Каждый человек есть личность, обдалающая достоинством, причем с самого начала.

Аргументация Канта основывается на положении, согласно которому человеческое достоинство не может быть эмпирически наблюдаемым признаком отдельного индивида. Достоинство — это признак, который относится ко всему человеческому роду и связан с неограниченным нормативным требованием. Этот родовой признак — не что иное, как человеческая свобода GMS 434ff), т. е. способность человека к самоопределению, или, как это иначе выразил Кант, способность «быть самому себе господином». Под свободой здесь следует понимать совершенно определенный задаток человека, а именно — способность действовать морально. Это способность устанавливать свои долгосрочные цели не в зависимости исключительно от своих естественных потребностей и склонностей, но подчиняя их разумным, т. е. универсальным, значимым также для всех других людей стандартам. Но эта способность к моральности, поскольку она есть признак рода, не может быть чем-то, что возникает в ходе развития человека как человека лишь на какой-то ступени его развития и добавляется к другим его эмпирическим свойствам; напротив, она должна быть признана за человеком как таковым, поскольку она представляет собой такое свойство, которое сущностно относится к понятию человека.

Это понятие человека тогда имеет значение и для человеческого эмбриона — причем с самого начала. Если устанавливать это начало, что, как известно, спорно, то следовало бы указать, пожалуй, на оплодотворение, с которым образуется уникальный, новый набор хромосом возникающего человека, а не на рождение и не на разрезание пуповины. Из этого следует, что человеческие эмбрионы с начала их существования имеют личностный статус и право на защиту.

Если обратиться здесь к современным медико-этическим дебатам, то кантовскую позицию можно систематически-релевантно связать с важнейшими аргументами этих дебатов следующим образом. Первый аргумент — так называемый аргумент вида. Его защитники считают, что человеческие существа имеют право на защиту вследствие их принадлежности к виду «человек». Благодаря Канту можно избежать часто дискутируемого натуралистического ошибочного умозаключения, в соответствии с которым норма, а именно право на защиту, выводится из чисто биологического свойства — принадлежности к виду «человек». Дело в том, что для Канта понятие человека определено не только биологически, но через морально-релевантное свойство быть способным действовать автономно и поэтому иметь достоинства. Ведь имеется в виду, как уже говорилось, что человек — это личность.

С кантовским морально-теотерическим родовым понятием человека можно связать еще один аргумент современных медико-этических дебатов. Это так наз. аргумент идентичности. Понятийно определенная принадлежность к виду «человек» не развивается. В ходе нормального развития человеческого эмбриона в самостоятельно живущего человека и в его развитии во взрослого, автономного человека нельзя обозначить морально-релевантные фазы или ступени. Поэтому каждый человеческий эмбрион — личность с самого начала, и эта личность понятийно идентична людям, развившимся из эмбриона. Итак, жизнь эмбриона с самого начала также достойна защиты.

Важно еще одно соображение. Это так наз. аргумент потенциальности, который в современных дебатах считается самым влиятельным и сильным. Он гласит, что каждый человеческий эмбрион, который жив и развивается в нормальных условиях, имеет потенциально те свойства, которыми определяется понятие человека, и которые взрослый человек имеет актуально. Таким образом, человеческий эмбрион развивается при нормальных условиях без морально-релевантных фаз в человеческое существо, которое эти свойства, также при нормальных условиях, однажды будет иметь актуально. Из допущения аргумента идентичности и тезиса о континуальности, согласно которому человек начиная с эмбриона и до самой смерти — численно идентичный организм, образующий единство, в котором нет однозначно идентифицируемых морально-релевантных фаз, следует, что эмбрион с самого начала имеет личностный статус и поэтому достоин защиты.

Следующая аргументация позволяет подвести итог приведенным выше соображениям. Первый аргумент (I) подлинно кантовский. Второй аргумент (II) — это применение к статусу человеческого эмбриона морально-теоретически интерпретированного аргумента вида, а также аргументов потенциальности и идентичности и тезиса континуальности:

 

I.

Человек — это разумное существо.

Разумные существа обладают автономией.

Автономия — это основание достоинства.

Разумные существа обладают достоинством.

 

II.

Каждый человеческий эмбрион — член вида «человек».

Каждый человеческий эмбрион потенциально обладает автономией.

Обладание в потенции автономией — это морально-релевантное свойство.

Обладание в потенции морально-релевантными свойствами, в особенности автономией, — достаточное основание для достоинства.

С морально-релевантной точки зрения человеческий эмбрион, который потенциально обладает автономией, идентичен с существом, который обладает автономией актуально.

Человеческий эмбрион обладает достоинством.

 

Таковы основные положения, с помощью которых, опираясь на Канта, можно использовать для аргументации в современных биоэтических дебатах о праве человеческого эмбриона на защиту. Выражение «основные положения» значает, что здесь имеется широкое поле для дискуссий, различений и модификаций.

Если речь идет о вынужденной ситуации, однозначной и острой, то нужно взвесить все «за» и «против», и тогда надо решаться. То, что это часто нелегко, говорить не нужно. Но здесь заканчивается область компетенции философии — и философии Канта тоже, и возникает совершенно другое, неизмеримое пространство свободы.

* * *

Позвольте мне в связи с темой человеческого достоинства в заключение еще раз вернуться к пожилому Канту. Что значит вести жизнь в духе уважения человеческого достоинства и гуманности, позволяет с впечатляющей ясностью показать один случай, который произошел за несколько дней до смерти Канта.

Канта за несколько дней до смерти навестил его врач. При его появлении в кантовском кабинете философ с трудом поднялся со стула, протянул врачу руку и заговорил едва разборчиво, но со всё большей теплотой о «постах, ответственных постах, многом добре» и о «благодарности». Присутствовавший при этом Васянский объяснил врачу, что хотел выразить Кант: Кант хотел сказать, что несмотря на много ответственных постов (обязанностей), которые должен выполнять врач, врач так добр, что посещает его, и что Кант ему за это благодарен. «Совершенно верно», – был ответ Канта, который все еще стоял, причем с большим трудом. Врач попросил его все же сесть. «Кант смущенно медлил, испытывая беспокойство». Васянский объяснил врачу, что Кант сядет сразу же, как только он, гость, займет свое место. Врач, казалось, засомневался в сказанном. Тогда Кант, собрав все свои силы, сказал: «Чувство гуманности еще не покинуло меня» (Вас., 110).

 

Перевод с нем. Н.А. Дмитриевой

Этот доклад был прочитан в рамках международной конференции XI Кантовские чтения, которая проходила с 21 по 23 апреля 2014 года в Калининграде. Предварительная версия доклада была опубликована в Материалах конференции:

Stolzenberg, J. Kant und die Medizin // XI Кантовские чтения: Кантовский проект просвещения сегодня = XI Kant Readings: Kant’s Enlightenment Project Today: Материалы международной конференции, 21 – 23 апреля 2014 г. – Калининград: Изд-во БФУ им. И. Канта, 2014. С. 36 – 63.